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Historial De Salud

REGISTRO E HISTORIAL ODONTOLOGICO

1.INFORMACION DEL PACIENTE

Apellido
Primer nombre
Inicial del segundo nombre
M
F
Casado
Viudo
Soltero
Menor
Separado
Divorciado
En pareja durante

2.SEGURO ODONTOLOGICO

Si
No
Certifico que yo y/o mi(s)persona(s) a cargo contamos con cobertura de seguro de y cedemos directamente al Nombre de la(s) Compafiia(s) de Seguros
Dr.todos los beneficios del seguro, si los hubiere, de otro modo pagaderos a mi por servicios prestados.Comprendo que soy responsable desde el punto de vista financiero por todos los cargos, sean 0 no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todos los documentos del seguro.

EI dentista arriba mencionado puede utilizar mi informacién sobre atencién de salud y puede divulgar dicha informacién a la(s)Compafia(s)de Seguros arriba mencionadas y sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios del seguro pagaderos por servicios relacionados. Este consentimiento terminara cuando se complete mi plan de tratamiento actual 0 un afio después de la fecha de suscripcién a continuacién.

Firma del paciente, padre/madre, tutor o representante personal
Indicar nombre del paciente, padre/madre, tutor o representante personal
Fecha
Relacién con el paciente

3.NUMEROS DE TELEFONO

EN CASO DE EMERGENCIA, COMUNICARSE CON (Especificar alguien que no viva en su hogar.)

4.HISTORIAL ODOTOLOGICO

Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
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No
Si
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No
Si
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No
Si
No
Si
No

5.HISTORIAL DE SALUD

Nombre del médicoFecha de la Ultima consulta Alguna vez ha tomado alguno de los farmacos del grupo denominado en inglés “fen-phen*? Esto incluye combinaciones de lonimin, Adipex, Fastin (nombres comerciales de la fentermina), Pondimin (fenfluramina) y Redux (dexfenfluramina).SiNo
Usted esta tomando (0 ha tomado) medicacién de bisfosfonatos (recetado para prevenir o tratar osteoporosis)? Nombres comerciales de bisfosfonatos incluyen Fosamax, Actonel, Atelvia y Boniva (tomados en forma de pastilla) Otros medicamientos inciuyen Aredia, Bonefos, Didronel y Zometa, cuales aveces son administradas por injeccion, y pueden ser recetados para terapia contra el cancer para reducir el dolor de los huesos..SiNo
Si
No
Si
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Si
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No
Si
No
Si
No
Si
No
MEDICAMENTOS
Enumere los medicamentos que esta tomando actualmente y el diagnéstico correspondiente:
ALERGIAS
Aspirina
Barbituricos(Pildoras para dormir)
Codeina
Lodina
Latex
Anestésico local
Penicilina
Sulfa
Otros

6.ACTUALIZACIONES(Completar en todas las consultas futuras)

Ha habido algun cambio en su estado de salud desde su ultima consulta odontolégica? :SiNo